Чому при цукровому діабеті можуть знадобитися антиконвульсанти?

Згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України, в Україні зафіксовано більше 1,3 млн хворих на цукровий діабет. При цьому досить високий відсоток складають пацієнти, в яких цукровий діабет було виявлено вперше. Отже, за останні 10–15 років первинна захворюваність та поширеність цукрового діабету в Україні збільшилася у 2 рази, при цьому переважає захворюваність міського населення, що відповідає світовим тенденціям [1].

Важливо, що на момент встановлення діагнозу поширеність ускладнень цукрового діабету 2-го типу, що призводять до зниження якості життя, ранньої інвалідизації та передчасної смерті, вже є достатньо високою: у 50% пацієнтів вже є захворювання серця та судин, 20% мають пошкодження судин очного дня, 20% – ознаки пошкодження нирок. Як відомо, основною причиною смерті у 52% пацієнтів з цукровим діабетом є серцево-судинні захворювання. Крім того, цукровий діабет 2-го типу – це провідна причина втрати зору, розвитку термінальних стадій ниркової недостатності, нетравматичних ампутацій [1].

Найбільш поширеним ускладненням цукрового діабету є дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія (саме її називають діабетичною полінейропатією) –– діабетичне ураження нервової системи, яке часто супроводжується хронічним болем високої інтенсивності та може перетворити життя пацієнта на тортури. Нейропатичний біль, як відомо, потребує особливого підходу

Чому гинуть нейрони?

Нервова тканина надзвичайно чутлива до підвищеного рівня глюкози у крові, яка грає ключову роль у неврологічних порушеннях при цукровому діабеті (ЦД). Майже у 45% пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу та майже 60% діабету другого типу розвивається діабетична полінейропатія.  При хронічній гіперглікемії запускаються альтернативні шляхи утилізації глюкози , що спричиняє зміни в судинах та нейронах. Окрім прямого шкідливого впливу гіперглікемії на нервові клітини пошкоджуються дрібні судини, що призводить до ішемії та посилює дегенеративні процеси в нейронах.

Якщо хвороба прогресує

Ознаки діабетичної полінейропатії розвиваються через 5–10 років після початку гіперглікемії, при цьому ураження зазвичай симетричні, в першу чергу порушується іннервація в нижніх кінцівках. Пошкодження  нервових волокон периферичних нервів призводить до порушення чутливості, пригнічення та зникнення рефлексів, формування м’язової слабкості. В результаті у пацієнта різко зростає ймовірність падінь та травмування. 

Дистальна сенсомоторна полінейропатія –– одна з основних причин розвитку у пацієнтів трофічних виразок стоп, які загрожують ампутацією та значно підвищують ризик смерті. Отже, всім пацієнтам із цукровим діабетом, особливо із діагностованою дистальною полінейропатією, треба обов’язково ретельно доглядати за шкірою стоп: уникати мікротравм, попрілостей або пересушування шкіри, робити гімнастику для покращання кровопостачання тощо.

Окремою проблемою при діабетичній полінейропатії є біль, що зазвичай  супроводжується поколюванням та онімінням в стопах та гомілках, які посилюються вночі. Біль –– пекучий, колючий, стріляючий –– може досягати високої інтенсивності. 

Регулярне обстеження

Всім пацієнтам після встановлення діагнозу ЦД, а також особам із переддіабетом рекомендоване обстеження щодо наявності нейропатії з подальшими обстеженнями принаймні раз на рік [2]. Діабетична полінейропатія більш ніж у половині випадків має безсимптомний перебіг, тому обстеження має включати електронейроміографію для оцінки швидкості проведення імпульсу моторними та сенсорними волокнами [2].

Основа лікування

Ключовий елемент попередження прогресування та лікування ускладнень цукрового діабету та зокрема діабетичної полінейропатії – корекція рівня глюкози. У пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу ефективний контроль гіперглікемії значно знижує ризик розвитку нейропатії та рекомендований для її профілактики. При цукровому діабеті 2-го типу, особливо за наявності супутньої патології та багатьох факторів ризику, ефективність контролю рівня глюкози у попередженні полінейропатії є помірною [2]. У пацієнтів із переддіабетом та (або) метаболічним синдромом попередити розвиток діабетичної полінейропатії дозволяє зміна способу життя (нормалізація маси тіла, відмова від куріння тощо) [2].

Поширені в якості патогенетичної терапії діабетичної нейропатії комплекси вітамінів В, а також альфа-ліпоєва кислота не були включені до рекомендацій з лікування даної патології, розроблених Американською діабетичною асоціацією (ADA) [2] та Американською академією неврології (AAH) [3], через відсутність належної доказової бази. 

Коли НПЗП неефективні

Для полегшення стану пацієнта та поліпшення фізичних функцій при нейропатичному болю призначають протисудомні засоби, антидепресанти  та опіоїди. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) в цих випадках неефективні [2, 4]. 

Досвід застосування антиконвульсантів для лікування нейропатичного болю складає вже більше 70 років. Найновіший препарат цієї групи –– прегабалін –– має потужну доказову базу та схвалений для лікування нейропатичного болю в Європі, США і Канаді [2]. Його знеболювальна дія реалізується через зв’язування з α2δ-1-субодиницею потенціалчутливих кальцієвих каналів. Важливими перевагами прегабаліну перед іншим антиконвульсантом –– габапентином –– є швидке настання ефекту, стабільніша аналгезія та простіший процес титрування дози.

Також найвищий рівень доказовості (А) щодо лікування нейропатичного болю має дулоксетин –– антидепресант групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Пацієнти з болем високої інтенсивності схильні краще відповідати на лікування дулоксетином, ніж особи з болем нижчої інтенсивності [2].

Трициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін, традиційно використовують для лікування хронічних больових синдромів, хоча доказова база щодо їхньої ефективності при діабетичній нейропатії є недостатньою.  Препарати цієї групи мають багато протипоказань та високий ризик виникнення побічних ефектів [4].

Опіоїдні анальгетики центральної дії вельми ефективні при нейропатичному болю, але несуть високий ризик формування залежності, зловживання, вираженої седації, пригнічення дихання та моторики кишечнику навіть при короткочасних курсах лікування. Через це хворим з діабетичною нейропатієюопіоїди призначають для знеболення лише при вичерпанні всіх інших можливостей [2].

Нещодавно було встановлено, що у разі призначення деяких опіоїдних анальгетиків ризик гіпоглікемії в десять разів вищий, ніж у разі застосування інших знеболювальних засобів, що особливо небезпечно для пацієнтів із цукровим діабетом [5].

Безумовно, пацієнт повинен звернутись до свого лікуючого лікаря і обговорити з ним всі можливості профілактики та лікування ускладнень цукрового діабету.

Література

1. Цитовський М.Н.. Статистичний, клінічний та морфологічний аспекти впливу цукровогодіабету на стан серцево-судинної системи. Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина», 2017, випуск 1 (55): 169-177.

2. Pop-Busui R, Boulton  AJM, Feldman EL etal. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. DiabetesCare, 2017; 40:136-154. DOI: 10.2337/dc16-2042

3. Bril V, England J, Franklin G.M. et al. Evidence-basedguideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology, 2011 May 17; 76(20):1758-1765. doi:10.1212/WNL.0b013e3182166ebe

4. Старостина Е.Г. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы дифференциальной диагностики и системной терапии болевого синдрома. РМЖ, 2017, № 7:1665-1676.

5. Makunts T, UA, Atayee RS, Abagyan R. Scientific Reports, 2019, 9, Article number: 12490. DOI: 10.1038/s41598-019-48955-y